“Úlcera estomacal” repetidos ataques alerta gastrinoma

Un hombre de 41 años. Ingresado en el hospital durante 2 horas por dolor abdominal superior. Examen físico: los signos de peritonitis eran obvios. El examen de rayos X mostró gas libre debajo de la axila, considerando la perforación del tracto digestivo superior, la cirugía de emergencia confirmó la perforación de la úlcera duodenal y se realizó un segundo tipo de gastrectomía. Úlcera duodenal perforada, pero menos de 2 meses después del alta, hubo signos de dolor abdominal superior y peritonitis. El examen gastroscópico confirmó la recurrencia de la úlcera, el ácido gástrico básico fue de 8 mmol / litro (valor de referencia normal de <5 mmol / litro para pacientes con gastrectomía parcial o cirugía del nervio vago), la gastrina sérica fue de 656 pg / ml, diagnóstico Para el gastrinoma. Debido a que el paciente rechazó la cirugía, fue dado de alta después de un tratamiento conservador con antiácidos. El gastrinoma, también conocido como síndrome de Zhuo Yi Ai, es un tumor neuroendocrino común en el abdomen, que puede ocurrir en el páncreas, alrededor del lecho pancreático, en el cuerpo, la pared duodenal, el mesenterio, el omento, el ovario y el hígado. Pero la gran mayoría se encuentran en el triángulo de la gastrina. Debido a la baja tasa de incidencia y la falta de especificidad en las manifestaciones clínicas, es fácil tratar con la enfermedad de úlcera simple y realizar operaciones innecesarias muchas veces, y la mayoría de los pacientes tienen una larga historia, mal estado físico, mala tolerancia quirúrgica y mayor riesgo de cirugía. La enfermedad ocurre en hombres jóvenes, y más del 90% de los pacientes con gastrinoma tienen enfermedad de úlcera. Las características clínicas típicas son las siguientes.

1. Úlcera péptica refractaria: la manifestación clínica más frecuente del gastrinoma es la úlcera péptica múltiple. El paciente se queja de dolor abdominal superior y sensación de quemazón. Los síntomas son similares a los de los pacientes con úlcera común, pero son más persistentes y persistentes. Los medicamentos para el tratamiento de úlceras de uso común son temporalmente efectivos, pero son propensos a la recurrencia. El 75% de las úlceras pépticas se localizan en el primer segmento del duodeno, y el 25% ocurre en áreas atípicas como el duodeno y el yeyuno. Algunos pacientes tienen úlceras esofágicas inferiores debido a esofagitis por reflujo. La mayoría de las úlceras son úlceras únicas o múltiples. Dado que la gastrina es la “hormona nutricional” del estómago, las úlceras de los tumores de gastrina generalmente tienen menos de 1 cm de diámetro, a veces alcanzan o superan los 2 cm, e incluso tienen úlceras enormes. Las úlceras recurrentes a menudo son propensas a complicaciones graves, como sangrado gastrointestinal y (o) perforación, formación de fístulas, etc., por lo que debe tratarse la cirugía. Sin embargo, si la mayoría de la resección gástrica se realiza sin extirpar la lesión primaria, la úlcera se recae fácilmente. La úlcera de esta enfermedad se caracteriza por sitios recíprocos, múltiples y atípicos, y la incidencia de complicaciones es alta.

Por lo tanto, los pacientes con enfermedad de úlceras deben considerar la posibilidad de gastrinoma en los siguientes casos: (1) úlceras múltiples en el tracto digestivo superior; (2) lesiones de úlceras ubicadas debajo del bulbo duodenal; (3) Después de una cantidad suficiente de tratamiento con medicamentos contra la úlcera, no hay un efecto obvio; (4) la úlcera recurre rápidamente después del tratamiento quirúrgico; (5) acompañada de diarrea inexplicable; (6) el historial familiar de enfermedad de la úlcera es muy evidente; (7) acompañado de glándula paratiroides y adenoma hipofisario; (8) aumento significativo de la secreción de ácido gástrico o de los niveles séricos de gastrina. La úlcera péptica combinada con el fenómeno anterior debe sospecharse de la presencia de gastrinoma, debe realizarse en la comida de bario del tracto digestivo superior y en la gastroscopia, la secreción de ácido gástrico y la determinación de la gastrina sérica.

2. Diarrea: la diarrea se observa en 1/4 a 1/3 de los pacientes con gastrinoma. Principalmente acuoso, con un rango de 10 a 30 veces al día. La diarrea a menudo ocurre con úlceras, o antes de los síntomas de la úlcera, del 5% al ​​10% de los pacientes solo tienen diarrea y no tienen úlceras. La secreción excesiva de ácido gástrico estimula la lipasa pancreática y la acidez excesiva en la cavidad del estómago, causando daños microscópicos o macroscópicos en la superficie de la mucosa intestinal, que es la principal causa de diarrea. Después de bombear el jugo gástrico a través del tubo del estómago, la diarrea puede mejorar significativamente, lo que es característico de la diarrea por gastrina. Los pacientes con gastrinoma también pueden causar esteatorrea y los casos graves pueden causar mala absorción de grasa. Dado que una gran cantidad de jugo gástrico ácido ingresa en el intestino delgado, se encuentra que el pH del intestino delgado superior se reduce significativamente y la lipasa se inactiva en un ambiente ácido, lo que hace que se reduzca la descomposición del triacilglicerol, lo que provoca un trastorno de la absorción de grasa.

3. Síndrome de neoplasia endocrina múltiple: 10% a 40% de los pacientes con gastrinoma con otros tumores endocrinos, que pertenecen a neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-1). El hiperparatiroidismo se combina con mayor frecuencia. Además, la pituitaria, la glándula suprarrenal, el adenoma de tiroides también se pueden combinar, así como el carcinoide y el feocromocitoma de bronquios e intestino delgado, pero son poco frecuentes.

Además, entre el 33% y el 61% de los pacientes con gastrinoma tienen síntomas de reflujo esofágico, el 42% de las anomalías esofágicas endoscópicas, el 8% de las cuales son graves, con úlceras, estenosis y esófago de Barrett.

El diagnóstico de gastrinoma, de acuerdo con las manifestaciones clínicas típicas del paciente, acompañado de una alta secreción de ácido gástrico y altas características de gastrinemia, se puede determinar inicialmente. Los métodos de detección comúnmente utilizados fueron la determinación del nivel de gastrina sérica en ayunas (FSG), la cromogranina A (CgA) y el análisis de jugo gástrico después de 1 semana de inhibidor de la bomba de protones (IBP). El calcio normal en la sangre, la obstrucción pilórica, la función renal normal, la FSG aumentada en> 10 veces y el pH intragástrico <2, pueden diagnosticar el síndrome de Zhuo Yi Ai. Cuando el grado de elevación de FSG es insuficiente para confirmar el diagnóstico, se requiere una prueba de provocación con gastrina y la gastrina se eleva por encima del nivel de referencia en 100 pg / l para diagnosticar el síndrome de ZE. Este método se puede distinguir de la hipergastrinemia causada por la deficiencia de ácido gástrico. Para el diagnóstico de localización de gastrinoma, se puede usar la TC con tomas múltiples en espiral o imágenes de resonancia magnética (IRM), endoscopia y ecografía endoscópica, imágenes de octreotida, etc., para finalmente determinar la patología y confirmar el diagnóstico. Los inhibidores de la bomba de protones pueden usarse para controlar el síndrome de Zhuo Yiai, pero el tratamiento principal es la resección quirúrgica de las lesiones. Para los gastrinomas individuales duodenales, la escisión local + disección de ganglios linfáticos regionales es factible, y la resección endoscópica también se puede usar para lesiones pequeñas locales resecables endoscópicas (<1 cm). La CgA, la tomografía computarizada o la resonancia magnética en suero postoperatorias son un seguimiento confiable. El gastrinoma es pequeño y de crecimiento lento, pero todavía tiene un potencial maligno, pueden aparecer ganglios linfáticos y metástasis a distancia, y el pronóstico es malo cuando se produce metástasis hepática.